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  Pour participer à une campagne publicitaire, veuillez remplir le formulaire suivant (les champs notés d'une étoile * sont obligatoires) :  
     
 
 Partie n°1 : VOTRE IDENTITE
Civilité : *
Nom : *
Prénom : *
Age : ans  
Adresse : *
Code postal : *
Ville : *  
Grande ville proche : *
email : *
Téléphone : *
Mobile :
Activité : *  
  
 Partie n°2 : VOTRE VEHICULE
Marque : *  
Modèle : *
Couleur : *  
Type : *
Année : *
Etat : *
     
 Partie n°3 : VOS HABITUDES DE CIRCULATION AVEC VOTRE VEHICULE
     
Type d'utilisation : *  
La Semaine : Nombre de trajets pour aller travailler : *  
Nombre de kms pour aller à votre travail : kms *  
Ville de votre lieux de travail : *  
 
Combien de trajets faites vous chaque jour : *  
Nombre moyen de kms effectués par jour : *  
Le Week-end : Utilisez-vous votre véhicule le week-end ? : *  
Type de trajet effectué : *  
Nombre de trajets effectués : *  
     
 Partie n°4 : VOS LIEUX DE STATIONNEMENTS
     
Parking domicile : *  
Parking travail : *  
     
 Partie n°5 : VOS SOUHAITS
     
Type de publicité : *  
Durée : *  
Priorité : *  
     
 Partie n°6 : INFOS DIVERS
     
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